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Registro
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Solicitante
Fecha de Solicitud:
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Grado que solicita :
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Seleccione una Opción
1ro PRIMARIA
2do PRIMARIA
3ro PRIMARIA
4to PRIMARIA
5to PRIMARIA
6to PRIMARIA
1ro SECUNDARIA
2do SECUNDARIA
3ro SECUNDARIA
1ro PREPARATORIA
2do PREPARATORIA
3ro PREPARATORIA
CURP:
Apellido Paterno :
*
Apellido Materno :
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Nombres :
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Fecha de Nacimiento(aaaa-mm-dd):
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Edad :
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Lugar de Nacimiento :
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Nacionalidad :
*
Religion :
*
Telefono(10 dígitos):
*
Domicilio Calle :
*
Num Exterior y Num interior(si existe):
*
Cruza con las Calles :
*
Ciudad:
*
CP :
*
Colonia :
*
Escolaridad
Nombre Jardín de Niños:
*
Grados cursados :
*
Nombre Primaria:
*
Promedio :
*
Nombre Secundaria:(Si el grado que se solicita es de primaria escribir N/A en el apartado y 0.0 en el promedio de secundaria)
*
Promedio :
*
Ha repetido algún año escolar :
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Cual Repetido :
*
Ha estado o está en un programa de apoyo extra escolar (anexar diagnóstico):
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Salud
¿Tiene algún tipo de problema físico?
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Especifique :
*
¿Ha sufrido enfermedades graves? :
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Especifique :
*
¿Está siguiendo en estos momentos algún tratamiento médico o terapia? :
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Especifique :
*
Datos del Padre
En caso de que la solicitante no tenga Papá seleccione la casilla y pase a la siguiente sección
Nombre Completo del Padre:
*
Domicilio-Calle:
*
Domicilio-Número(Exterior e Interior):
*
CP :
*
Colonia :
*
Ciudad :
*
Fecha de Nacimiento(aaaa-mm-dd):
*
Lugar Nacimiento :
*
Religión :
*
Celular :
*
Email :
*
Estado Civil :
*
Seleccione una Opción
Casados al Civil
Casados por la Iglesia
Casados Civil e Iglesia
Soltero
Divorciado
Viudo
N/A
Grado máximo de estudios:
*
Profesión :
*
Empresa donde labora:
*
Teléfono de la empresa:
*
Puesto :
*
Antigüedad :
*
Estudio en escuela a fin :
*
Seleccione una Opción
NO
Liceo del Valle
Altamira
Jarales
Datos de la Madre
En caso de que la solicitante no tenga Mamá seleccione la casilla y pase a la siguiente sección
Nombre Completo de la Madre:
*
Domicilio-Calle:
*
Domicilio-Número(Exterior e Interior):
*
CP :
*
Colonia :
*
Ciudad :
*
Fecha de Nacimiento(aaaa-mm-dd):
*
Lugar Nacimiento :
*
Religión :
*
Celular :
*
Email :
*
Estado Civil :
*
Seleccione una Opción
Casados al Civil
Casados por la Iglesia
Casados Civil e Iglesia
Soltero
Divorciado
Viudo
N/A
Grado máximo de estudios:
*
Profesión(Si se encarga del hogar indique "Ama de casa") :
*
Empresa donde labora(Si es "Ama de casa" su hogar es su empresa):
*
Teléfono de la empresa:
*
Puesto :
*
Antigüedad :
*
Estudio en escuela a fin :
*
Seleccione una Opción
NO
Los Altos
Torreblanca
Jaltepec
Ex-Alumna de Palmares
Hermanos
La solicitante no tiene Hermanos
Numero de Hermanos :
*
Lugar que ocupa la solicitante en la familia :
*
¿Tiene hermanos en Palmares? :
*
Seleccione una Opción
SI
NO
Grado :
*
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
¿Trabaja?
¿Estudia?
Eliminar
¿Trabaja?
SI
NO
N/A
¿Estudia?
SI
NO
N/A
Eliminar
Agregar Hermano
Datos Varios
¿Por qué medio se enteró de nosotros?
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Seleccione una Opción
Redes Sociales o Internet
Soy Familia Palmares
Promoción externa
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